Pele Sensível

Definições
Doenças de Pele Sensível
Ocorrência
Caracterização dos Indivíduos
Mecanismos de Sensibilidade da Pele
Estudos Futuros

Os estudos sobre as reações da pele, a substâncias irritantes e a preparados químicos, são antigos. Os sinais clínicos e os sintomas de reações a irritantes, no sentido dermatológico, são bem definidos e são sinônimos de pele com reações inflamatórias.¹ Tais sintomas vão desde eritema até reações vesiculosas podendo chegar a necrose de pele. Normalmente, tais sintomas podem ser rapidamente reproduzidos por meio de teste de irritação, numa base dependente da dose. A hipótese mais recente sobre irritação da pele tem ligação com uma observação incomum, feita nos anos 70, sobre um filtro solar (Escalol 506, ISP Van Dyk, Belleville, NJ, Estados Unidos) contendo um derivado do ácido para-aminobenzoico (PABA). 

Esse material tinha sido submetido e aprovado em todos os testes de segurança tópica e, apesar disso, produzia uma sensação de picadas em determinados indivíduos.² Assim, surgiu o conceito de "formas subjetivas de irritação". Tem sido esse tipo de imitação, ao invés da irritação objetiva, que vem interessando a indústria de cosméticos nos últimos 20 anos, e que foi incluído dentro da abrangência do termo "pele sensível".^3-5 

Vêm sendo realizados esforços para prever reações associadas às peles sensíveis e já foram desenvolvidos testes para identificar e caracterizar os indivíduos sensíveis. Todavia, o termo frequentemente usado em cosméticos e, em menor grau na literatura de dermatologia, nunca chegou a ser definido com clareza.⁴ Os apelos da publicidade e do marketing dos produtos cosméticos diluíram, ainda mais, o significado do termo "pele sensível". Assim, quando se fala em pele sensível, há, pelo menos, três pontos de vista a considerar: o dermatológico, o cosmético e o do público em geral. A seguir, abordaremos alguns aspectos das peles sensíveis, com ênfase em sua importância para a cosmetologia. 

Definições

Alguns especialistas questionam se o termo "pele sensível" deveria ser usado exclusivamente as respostas hiperreativas observáveis (como as que resultam do patch test com diversos irritantes) ou à susceptibilidade a sensações como picadas depois da aplicação do produto tópico.⁷ A ênfase relativa, dada a cada um desses dois fatores varia segundo os observadores. 

As mulheres, principalmente, têm sido estudadas com res peito a esse assunto. Quando elas referem que têm pele sensível, normalmente estão querendo dizer que têm reações adversas, facilmente, em resposta a fatores externos diversos, entre os quais o uso de cosméticos ou efeitos ambientais.^8,9 Essas alterações podem apresentar reações visíveis, como eritema ou sequelas não inflamatórias, como ressecamento ou aspereza.⁴ No entanto, os dados disponíveis mostram que, provavelmente, elas também englobem reações subjetivas, como picadas ou prurido. Num estudo retrospectivo da população geral, De Groot et al estimaram que 50% das reações registradas a cosméticos e produtos de higiene eram fenômenos sensoriais sem efeitos visíveis.¹⁰ 

Especialistas em dermatologia c cosmetologia estão mais familiarizados com respostas clínicas objetivas. Frequentemente, eles consideram pele sensível aquela que apresenta irritação de contato ou reações alérgicas, mais rapidamente do que a média da população.⁸ Sua principal preocupação é com os sinais visíveis gerados pelos procedimentos padronizados de avaliação, como bolhas a partir do hidróxido de amônia, reações a patches oclusivos com lauril sulfato de sódio (SLS) ou pápulas causadas pelo teste com sulfóxido de dimetila (DMSO).¹¹ 

Doenças de Pele e Pele Sensível

A opinião dos diversos autores está dividida em se doença com a pele aberta, ou pelo menos o maior potencial de desenvolver dermatite de contato, deveria ser incluída na definição de pele sensível. Simion e Ran apresentam uma lista de quatro respostas associadas a reações adversas de pele (Tabela 1).⁸

Todas, pelo menos por implicação, estão incluídas em sua definição de pele sensível. Porém, ainda há confusão sobre a evidência de reação irritativa ou alérgica e sobre sua importância relativa. Por exemplo, a incidência reações de irritação, compro dutos de cuidados com a pele, resultando em eritema, sensação de picadas ou prurido, foi estimada em 12% ao ano.^10,12 Estudos europeus sugerem que mais de 70% das reações adversas causadas por produtos de cuidados com a pele têm um componente irritante, ao invés de alergênico.¹³ Essa constatação discorda dos dados americanos, que afirmam que 80% das reações aos cosméticos têm origem alérgica.¹⁴ Sabendo-se que a maioria dos consumidores com reações adversas substituem os produtos por similares de outras marcas, sem consultar o dermatologista, as reações alérgicas podem estar superestimadas nos consultórios médicos.¹⁰ Além das reações inflamatórias, Simion e Ran também fizeram uma lista com relação a indução de acne e de cravos, característica considerada explicitamente em separado na classificação de pele sensível adotada por outros autores.⁴ 

Quatro categorias: Mills e Berger, em sua tentativa de classificar pele sensível,⁴ levaram em conta algumas definições publicadas antes de 1991.^11,15-17 Dividiram as características em quatro categorias escolhidas por eles (Tabela 2). Em seu esquema, os sintomas de pele sensível referidos com maior frequência são subjetivos e incluem queimação, prurido, sensação de picadas ou de pele tensionada. Se existirem sinais clínicos de eritema ou edema, eles estarão apenas levemente visíveis. Os sintomas podem ser imediatos e transitórios, contínuos ou intermitentes, podendo variar de intensidade, de leves a graves. 

Sua primeira subcategoria de pele sensível inclui indivíduos cujas reações são as de evidente patologia doença dermatológica (inclusive dermatite atópica ou seborreica, rosácea ou ictiose).⁴ Os indivíduos, do segundo grupo, têm problemas similares, mas não estão cientes de que sofrem de distúrbio de pele pois os sinais clínicos da doença são mínimos ou atípicos (por exemplo, indivíduos com dermatite atópica leve que, simplesmente, evitam produtos ofensivos, ao invés de consultar um médico). 

O terceiro grupo é formado por pessoas cuja pele foi traumatizada (queimaduras de sol). Apesar de parecerem normais, essas pessoas podem ter propensão a reagir com maior facilidade a agressões externas. Finalmente, há o grupo de indivíduos que não se encaixa em nenhuma das três categorias anteriores. Mills e Berger também alertam para isso: um grupo muito grande de pessoas que parece pensar que é chique ter pele sensível.⁴ 

Tanto Simion e Ran, como Mills e Berger incluem indivíduos que têm ou que tiveram doenças de pele diagnosticada.^6,8 No entanto, esse ponto de vista não é universalmente aceito. Christensen e Kliyman afirmam que "...pele sensível refere-se à mulher sem doença de pele pré existente,..."³ ao passo que eles reconhecem que pacientes com rosácea, dermatite atópica e ictiose têm, mesmo, irritações subjetivas com muito maior frequência do que os demais indivíduos.¹¹ Disseram, também, que um número significativo de mulheres referem que têm essa característica. Porém, o número exato é difícil de quantificar. 

Ocorrência

É fato fundamental da epidemiologia que o número de ocorrências não faz nenhum sentido, na ausência de uma definição precisa da queixa que se está considerando. É o caso típico de pele sensível. No entanto, há alguns dados publicados que se parecem em certos aspectos com os da queixa. Reações adversas a cosméticos são referidas por 1 a 12% dos consumidores.^{10,12,14,18,19}  A maioria deles, provavelmente, representa situações clinicamente visíveis. Frosch²⁰ constatou incidência de 14% de reações de pele sensível a vários irritantes, na população normal, um achado que foi atribuído aos casos de "estrato córneo delgado e permeável".²¹ Em contrapartida a esses modestos números, Johnstone registra a ocorrência de 50% de pole sensível em mulheres numa pesquisa com consumidoras.²² Um estudo extensivo de autopercepção de pele sensível foi realizado por Johnson e Paige.⁹ Os autores dão uma definição de indivíduos de pele sensível como sendo "pessoas cuja pele reage a agressões particulares mais rapidamente do que a pele da maioria das pessoas".⁹ Realizando uma pesquisa com consumidores, envolvendo 15.000 indivíduos, em diversos países, constataram que mais da metade da população feminina afirmava ter pele sensível. A proporção não foi significativamente diferente na Europa, Japão e Estados Unidos. Os números para a Europa variaram de 30% na Grécia a 50% na Itália e na França.⁹ Trinta por cento dos homens afirmaram que tinham esse problema. Cerca de um quarto das mulheres e quase 10% dos homens declararam que sua pele era muito sensível.⁹ Green et al coletaram números sugerindo que quase metade das mulheres da Europa e dos Estados Unidos identificaram-se como tendo pele sensível.²¹ Dessas, 23% referiram ter passado por episódios nos últimos doze meses anteriores à pesquisa. Os consumidores não julgavam que isso fosse uma ocorrência médica e não havia forte correlação com atopia. 

A condição é diferente de pele seca, embora muitas mulheres com pele sensível também tenham se queixado de ressecamento. 

Tipos de pele: Johnson e Paige exploraram a questão da sensibilidade da pele dentro do contexto dos cosméticos que autodenominam cosméticos para tipos de peles (normal, seca, oleosa e mista).⁹ Eles demonstraram que as queixas de pele sensível estavam associadas às de pele seca em 40% das mulheres pesquisadas, ao passo que um quarto delas se descreveu como tendo pele do tipo normal. 

O mesmo grupo de pesquisa apresentou tendência para que a ocorrência de pele sensível vá diminuindo com a idade. Manifestações visíveis, como vermelhidão, erupções, manchas, poros fechados e pele quebradiça, além de manifestações invisíveis, como irritabilidade, prurido e formigamento foram experimentados em proporções semelhantes por indivíduos de pele sensível e não sensível. Contudo, houve maior frequência de ambos, no grupo de pele sensível. 

Ao perguntar-se aos consumidores o que é que eles achavam que tinha deflagrado suas manifestações, eles elaboraram uma lista com mais de 20 fatores, que podem ser agrupados em quatro categorias: 

- intrínsecos (idade, hormônios, hereditariedade),
- ambientais (sol, frio, poluição),
- uso de produtos (sabonete, perfumes, cosméticos) 
- e estilo de vida (alimentação, estresse).

No entendimento dos consumidores com pele sensível, os fatores intrínsecos e o estilo de vida foram considerados como as causas mais frequentes do que os ambientais, enquanto os relacionados a produtos, foram mencionados com menor frequência. 

Johnson e Paige concluíram que: "Pele sensível é um fenômeno comum e amplamente difundido, multifatorial em causa e expressão".⁹ Essa constatação complementa a conclusão de Mills e Berger, que disseram: "A maioria das pessoas, quando perguntada, acha que tem pele sensível".⁴ 

Caracterização dos indivíduos

Para estudar as diferenças de reatividade entre indivíduos, uma das tarefas foi reproduzir e quantificar reações da pele. Por isso, foram amplamente desenvolvidos procedimentos para teste com produtos químicos. O teste de picadas com ácido láctico continua sendo procedimento padrão para escolher indivíduos com pele sensível.⁸ 

Ao desenvolver um procedimento melhor para este teste, Christensen e Kligman perceberam a necessidade de uma aferição mais objetiva das reações da pele.²⁸ Para incrementar as escalas usadas para medir reações subjetivas, Green e Bluth introduziram sua própria escala de 70 pontos que marca o desconforto de 0 (nenhum) até 70 (o mais forte que se possa imaginar).²⁵ Testes químicos também foram úteis para investigar a influência de fatores como raça, sexo, idade e doença, e para o entendimento de outros mecanismos ligados à pele sensível. 

Estudos experimentais de sensibilidade de pele foram revistos por Berardesca e Malbach⁷ e, também, por Berardesca.²² Eles relatam grandes variações entre indivíduos, mas não afirmaram existir diferenças consistentes entre homens e mulheres. Foram, também, realizados alguns estudos da pele de indivíduos de diferentes grupos étnicos.²⁶ Em alguma escala, a pele de afro-americanos parece ser menos sensíveis a produtos químicos do que a pele de caucasianos ou asiáticos. Mas, de forma geral, a sensibilidade da pele, segundo sua definição de reação subjetiva a substâncias aplicadas topicamente, não parece ser específica de um grupo étnico ou de um país de origem.²⁵ 

Métodos de bioengenharia: Recentemente, vêm se tornando disponíveis métodos não invasivos para a medição dos parâmetros biofísicos e colorimétricos da pele. Tais métodos tiveram sua capacidade de pesquisar alterações sutis de características da pele consideravelmente aumentadas que podem não estar aparentes, mesmo com cuidadosas observações clínicas. Reações visíveis e invisíveis a produtos químicos irritantes foram correlacionadas a parâmetros biofísicos, como valores cromamétricos L°, de TEWL (perda transepidérmica de água) e pH da superfície da pele.^27,28 

O uso de métodos de bioengenharia para prever resposta positiva a testes com produtos químicos teve um estudo de revisão feito por Maes et al²⁹ e Agner.²⁷ Agner indica que tais sensíveis métodos podem ser usados para a aferição de alterações de parâmetros biofisiológicos basais, bem como, para pesquisar alterações nas respostas aos diversos irritantes e para uso em estudos clínicos. A Tabela 3 relaciona os métodos mencionados na revisão de Agner. 

A associação entre os níveis basais de TEWLe susceptibilidade ao lauril sulfato de sódio (LSS) já foi demonstrada em numerosos estudos. Indivíduos sem reações visíveis ao LSS tiveram queda mais significativa de TEWL basal do que os que demonstraram reações clínicas graves.²⁸ 

Portanto, alguns autores sugeriram que o valor basal elevado de TEWL pode servir para identificar indivíduos com pele sensível.²⁷ Também, ficou demonstrada a fraca ligação entre reações ao LSS e a cor da pele, conforme medições por valor cromamétrico L°. No mesmo estudo, a fluxometria Doppler não indicou que houvesse ligação entre o fluxo sanguíneo e as reações da pele. 

Espessura do estrato córneo: A espessura do estrato córneo tem correlação com a susceptibilidade a irritantes.³⁰ No entanto, estudos posteriores ficaram muitas vezes na dependência da remoção de camadas de corneócitos por meio de tiras adesivas porque a resolução do ultrassom não tem a acuidade suficiente para distinguir a espessura das diversas camadas epidérmicas. O pH da superfície da pele mostra leve correlação com a irritação aberta, induzida por LSS.²⁸ Da mesma forma, a cinética do pH da pele, depois de aplicação de ácido láctico, demonstrou ser diferente entre indivíduos sensíveis e não sensíveis.³¹ Ao contrário dos resultados de Maes et al,²⁹ o grau de hidratação da pele, medido pelo Corneometer, não teve valor consistente para prever o desenvolvimento de irritação da pele, talvez devido às grandes diferenças entre os indivíduos.³² O mesmo fenômeno foi constatado em relação à produção de sebo.³³

Em nossos próprios estudos, comparando 61 agentes causadores de picadas com outros 178 não-causadores, não encontramos diferenças entre os valores médios das propriedades biofísicas, exceto para o TEWL, que demonstrou elevação significativa aos causadores de picadas.³⁴ Embora os métodos de bioengenharia sejam muito demorados, sua importância, indubitavelmente, continua a crescer para a pesquisar a natureza da pele sensível. 

Eles proporcionam um enfoque promissor para o estudo das alterações invisíveis que Kligman sugeriu, sem ser invasivo. Ainda assim, deve-se levar em consideração a observação de Agner que “...não se deveria esperar que a pele sensível venha a ser caracterizada por meio de um único método de bioengenharia".²⁸ 

Mecanismos de Sensibilidade da Pele

Manifestações clinicamente observáveis, como dermatite de contato, por exemplo, são mais prováveis de serem mediadas por meios como as reações de indivíduos não sensíveis. Os complexos mecanismos de proteção envolvidos nessas reações clinicamente aparentes (mobilização de leucócitos dentro da epiderme; respostas vasculares permitindo a infiltração de leucócitos e edema com liberação de prostaglandina, leucotrienos, linfocinas e quimiocinas) estão além do objetivo deste estudo.³⁵ A questão mais intrigante é a causa da reação subjetiva aumentada ou da reação objetiva leve, vistas na pele de indivíduos sensíveis.

Há algumas informações limitadas sobre os mecanismos que deflagram tanto as reações subjetivas, como as objetivas nessa população.⁴

O estrato córneo (SC) saudável: Um antigo trabalho de Frosch e Kligman demonstrou que estrato córneo intacto é o principal fator de proteção contra irritantes e que o funcionamento comprometido da barreira é, muitas vezes, encontrado em indivíduos com problemas de pele.¹¹ Existe uma boa correlação, em estudos experimentais, (o teste de picadas do ácido láctico) entre a incidência de irritação na pele e a permeabilidade do estrato córneo. Elias et al notaram que a permeabilidade da pele a irritação por produtos químicos depende da densidade dos componentes da pele (folículos pilosos e glândulas sudoríparas), bem como, do número de camadas de células, além do conteúdo lipídico do estrato córneo. ³⁶ Isso tem a ver com a sensibilidade maior perto dos olhos (pele fina) e nas dobras nasolabiais (muitos componentes da pele). Pele úmida, por vezes, mostra aumento da permeabilidade cutânea (e, portanto, da sensibilidade a irritantes) devido às células sudoríparas do estrato córneo.²⁹ Berardesca et al demonstraram que indivíduos com pele sensível, assim classificados pela reação positiva ao ácido láctico ou ao patch test com LSS, apresentaram maior vasodilatação após a aplicação tópica de nicotinato de metila.³⁷ Os autores sugerem que a hiperreatividade da pele (pelo menos a irritantes hidrossolúveis) pode ser atribuída à quantidade maior do irritante absorvida pelos pacientes de pele sensível. É interessante notar, nesse contexto, que a irritação da pele, muitas vezes, resultou do uso de patches de nicotina durante tratamento para deixar o vício do tabagismo (taxas de incidência de até 70%) e que indivíduos com pele sensível podem não tolerar o uso desse tipo de tratamento.³⁸ 

Os mecanismos que baseiam sensações subjetivas originárias da pele são menos compreendidos do que os que levam a alterações visíveis. Fica, porém, bem estabelecido que a percepção de dor que acompanha a irritação da pele pode ser a efeitos diretos do próprio irritante ou à liberação de mediadores inflamatórios, como histamina e leucotrienos ou a neurotransmissores, com a substancia P. Notamos que o problema crucial relativo à pele sensível é a frequente falta da correlação entre a sensação subjetiva (picadas ou queimação) e os sinais de irritação (eritema ou edema).³⁹ Uma possível explicação é que as sensações subjetivas são estimuladas por processos inflamatórios subclínicos que só podem ser detectados por análise histológica, área que Kligman referiu como a "dermatologia do invisível".¹¹ 

Agentes adversos: Grove et al realizaram uma série de estudos detalhados sobre reações subjetivas a agentes adversos. Constataram que prurido é uma espécie de dor, cuja medição é mais bem feita quando se usa o teste do ácido láctico. Queimação, ao contrário, é evocada pela exposição a uma mistura 20:80 de clorofórmio:metanol. A variação das respostas individuais a esse estímulo foi alta e indivíduos com problema de pele admitiram uso frequente e intensivo de cosméticos e produtos para cuidados com a pele. No entanto, o significado dessa associação não está muito esclarecido. O prurido não foi constatado ser uma reação muito comum a cosméticos, embora ela possa ser induzida por exposição a solução 4% de histamina. Cerca da metade dos indivíduos com grandes pápulas causadas por tratamento com histamina não relataram qualquer sintoma de prurido. Também houve baixa correlação entre prurido e picadas. Grove e al concluíram que "os panelistas podem reconhecer rapidamente alterações na condição de sua pele, que, entretanto, não podem ser detectadas posteriormente por medidores de graduação individual. As respostas subjetivas podem, amiúde servir como precursores do resultado final, baseado em medições mais objetivas".⁵ 

Green e Bluth exploraram a questão das respostas subjetivas (que eles batizaram de irritação quimio-sensorial) e concluíram que não havia um resultado secundário a irritação física.²⁴ Ao invés disso, havia um resultado direto do estímulo do nervo sobre a pele e membranas mucosas, um processo para o qual eles criaram o termo "quimioestesia". Eles demonstraram, numa série de experimentos, que há uma variação considerável entre os indivíduos, em relação a estímulos adversos (ácido láctico, capsaicina e etanol) aplicados à pele do rosto. A susceptibilidade a um determinado produto químico nem sempre prediz a sensibilidade a um outro. Isso pode ser devido aos diferentes caminhos de penetração na epiderme, a um processo diferente de transdução bioquímica ou a um estímulo a diferentes fibras nervosas. 

Estudos Futuros

Fica claro, depois desta breve estudo de revisão, que pele sensível é um fenômeno multidimensional. As duas principais dimensões são os sinais físicos, que podem ser observados, e as experiências subjetivas, referidas pelos indivíduos, mesmo na ausência de sinais físicos.³⁹ 

Essas duas dimensões podem ser completamente independentes uma da outra - podem aparecer sinais sem as sensações, e vice-versa. Mesmo no domínio das reações subjetivas, algumas experiências (picadas) podem não se relacionar claramente com outras (queimação), talvez devido à diferença dos mecanismos de transmissão ou dos receptores neurológicos que estão sendo ativados no interior da pele.²⁵ 

Provavelmente, uma pesquisa futura neste campo provavelmente irá chegar a três áreas sobrepostas, mas distintas. Falando de maneira prática, a necessidade é evitar a eclosão de alguns outros ingredientes, como os filtros solares, que induzam ao início de pesquisa de materiais capazes de produzir desconforto subjetivo. Esse trabalho deverá envolver o recrutamento de portadores de pele sensível para a formação de painéis de teste para uma avaliação mais ampla de novos produtos cosméticos e de higiene. Um grande número de mulheres que se dizem portadoras de pele sensível pode ser convidado a participar de testes clínicos e biofísicos mais detalhados, para estabelecer os limiares de sensibilidade diante de uma variedade de irritantes potenciais, e, em seguida, serem objeto de testes. Assim os protocolos existentes, para avaliação da toxicidade de produtos tópicos poderiam ser ampliados para incluir uma pesquisa do potencial de irritação entre indivíduos com pele sensível. 

A associação entre sinais objetivos e queixas subjetivas deve continuar a ser buscada, segundo a proposta de Johnson e Paige.⁹ São necessários mais estudos sobre essa população, para estabelecer a ocorrência de pele sensível auto definida, usando-se uma definição mais rigorosa do que se usou no passado. Além das manifestações individuais descritas pelos indivíduos, também são importantes os fatores geradores, aos quais eles atribuem essas manifestações. Deve ser procurada a relação entre sintomas e fatores que os provocam, na esperança de identificar e relacionar conjuntos de estímulos (intrínsecos e extrínsecos) com os conjuntos de respostas. Tais análises de verão revelar mecanismos sutis, mas definíveis os quais, se não puderem ser tratados, pelo menos, deverão poder ser evitados. 

Finalmente, os estudos dos mecanismos de sensibilidade, da célula e dos tecidos, deverão ganhar informações sobre as alterações celulares e subcelulares nos resultados clínicos e também nas queixas não observáveis clinicamente. 

Este artigo foi publicado na revista Cosmetics & Toiletries (Edição em Português) 12(2): 52-58, 2000.
Publicado originalmente em inglês, Cosmetics & Toiletries 113(11): 59-64, 1998.